Überweisung

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Überweisende Praxis

 

Name Zahnarztpraxis*

Überweisende/r Zahnärzt/in*

Strasse/Nr*

PLZ/Ort*

Telefon*

E-Mail-Adresse*

 

Patientendaten

 

Vorname (Patient)*

Nachname (Patient)*

Strasse/Nr (Patient)*

PLZ/Ort (Patient)*

Telefon (Patient)*

E-Mail-Adresse (Patient)

 

Gewünschte Behandlung

 

Zahn/Zähne Nr.*

WurzelkanalbehandlungWurzelkanalbehandlungsrevisionMikrochirurgische Wurzelspitzenresektion

Therapienotwendigkeit*
dringendnicht dringend

Anhang 1 (Röntgenbild etc.)

Anhang 2 (Röntgenbild etc.)

Sonstiges und Bemerkungen

 

Adresse

Praxis Dr. med. dent. George Sirtes
Eidg. dipl. Zahnarzt SSO
Lindenhofstrasse 17
8001 Zürich
 info@drsirtes.com
+41 44 211 54 44

Öffnungszeiten

Montag bis Donnerstag
08:30 bis 17:30 Uhr

Freitag
08:30 bis 14:30 Uhr

© Dr. med. dent. George Sirtes