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Überweisung

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    Überweisende Praxis

     

    Name Zahnarztpraxis*

    Überweisende/r Zahnärzt/in*

    Strasse/Nr*

    PLZ/Ort*

    Telefon*

    E-Mail-Adresse*

     

    Patientendaten

     

    Vorname (Patient)*

    Nachname (Patient)*

    Strasse/Nr (Patient)*

    PLZ/Ort (Patient)*

    Telefon (Patient)*

    E-Mail-Adresse (Patient)

     

    Gewünschte Behandlung

     

    Zahn/Zähne Nr.*

    WurzelkanalbehandlungWurzelkanalbehandlungsrevisionMikrochirurgische Wurzelspitzenresektion

    Therapienotwendigkeit*
    dringendnicht dringend

    Anhang 1 (Röntgenbild etc.)

    Anhang 2 (Röntgenbild etc.)

    Sonstiges und Bemerkungen

     

    Adresse

    Praxis Dr. med. dent. George Sirtes
    Eidg. dipl. Zahnarzt SSO
    Lindenhofstrasse 17
    8001 Zürich
     info@drsirtes.com
    +41 44 211 54 44

    Öffnungszeiten

    Montag bis Donnerstag
    08:30 bis 17:30 Uhr

    Freitag
    08:30 bis 14:30 Uhr

    © Dr. med. dent. George Sirtes

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